Jakość i GMP
Symonette: wszystkie serie wstrzymane. Problem z uwalnianiem dezogestrelu wykracza poza pojedynczy OOS
Zdjęcie wygenerowane przy użyciu Magnific Al
Uwalnianie dezogestrelu stało się podstawą decyzji GIF o wstrzymaniu wszystkich serii Symonette 75 mikrogramów znajdujących się w obrocie w Polsce. Narodowy Instytut Leków uzyskał wynik niezgodny ze specyfikacją dla jednej serii. Dochodzenie pokazało jednak szerszy obraz: próby archiwalne i stabilnościowe innych serii osiągały zgodność dopiero na etapach S2 lub S3, a różnicy pomiędzy wynikiem oficjalnego laboratorium i wynikami wytwórcy nie udało się jednoznacznie wyjaśnić.
16 października 2026 r. Główny Inspektor Farmaceutyczny wydał decyzję nr 21/WS/2026 o wstrzymaniu w obrocie na terenie całej Polski wszystkich serii produktu Symonette 75 mikrogramów, tabletki powlekane.
Decyzja obejmuje opakowania po 28, 84 i 168 tabletek. Podmiotem odpowiedzialnym jest Farmak International sp. z o.o. Decyzji nadano rygor natychmiastowej wykonalności.
Ważne jest przy tym rozróżnienie pomiędzy wstrzymaniem a wycofaniem. GIF zastosował środek zabezpieczający na czas dalszego postępowania. Organ uznał, że dostępne dane nie pozwalają ograniczyć podejrzenia wady wyłącznie do pojedynczej serii.
Uwalnianie dezogestrelu poza wymaganiami
Sprawa rozpoczęła się od badań produktu po jego pierwszym wprowadzeniu do obrotu w Polsce.
Narodowy Instytut Leków zbadał serię 245707 z terminem ważności 08.2026. Próbka nie spełniła wymagań dokumentacji produktu dla parametru uwalniania dezogestrelu w czasie 15 minut. Pozostałe analizowane parametry były zgodne z wymaganiami.
To istotne rozróżnienie z punktu widzenia kontroli jakości. Nie stwierdzono szeregu niezależnych problemów jakościowych. Niezgodność koncentrowała się na konkretnym parametrze dotyczącym zachowania tabletki i uwalniania substancji czynnej.
Badania uwalniania są jednym z podstawowych narzędzi oceny stałych doustnych postaci leku. Szerzej o znaczeniu profili uwalniania i sposobie ich porównywania pisaliśmy wcześniej w materiale: „Porównywanie profili uwalniania: analiza projektu wytycznych ICH M13B”.
Produkcja bez odchyleń, ale wynik pozostaje OOS
Wytwórca przeanalizował dokumentację produkcyjną i pakowania badanej serii.
Według informacji przekazanych w toku postępowania nie stwierdzono odchyleń, nietypowych zdarzeń ani parametrów procesu znajdujących się poza zatwierdzonymi zakresami, które mogłyby w prosty sposób wyjaśnić niezgodność.
Także wyniki badań wykonywanych przy zwolnieniu serii były zgodne ze specyfikacją.
To jednak nie zamknęło investigation.
Znaczenia nabrały wyniki powtórnych badań i dane dotyczące innych serii.
Żadna z analizowanych prób nie spełniła kryterium już na S1
Próba archiwalna serii 245707 spełniła wymagania dopiero na trzecim etapie badania – S3.
Próba archiwalna innej serii znajdującej się w obrocie, 257252, osiągnęła zgodność na poziomie S2. Podobny obraz wynikał z danych stabilnościowych.
Sam fakt przejścia badania do kolejnego etapu nie jest równoznaczny z automatycznym stwierdzeniem wady. Procedura badania uwalniania przewiduje kolejne poziomy oceny.
GIF zwrócił jednak uwagę na powtarzający się wzorzec: żadna z przedstawionych prób nie spełniała kryterium już na pierwszym etapie S1.
W ocenie organu wskazywało to, że wyniki uwalniania dezogestrelu mogą kształtować się relatywnie blisko dolnej granicy kryterium akceptacji niezależnie od serii.
To zmienia charakter problemu.
Nie chodzi już wyłącznie o pytanie: „dlaczego jedna seria uzyskała OOS?”, ale również: „jak duży margines procesu i produktu pozostaje względem ustalonego kryterium?”.
Wynik NIL i wynik wytwórcy nie były takie same
Kolejnym elementem była rozbieżność pomiędzy wynikami uzyskanymi przez Narodowy Instytut Leków i laboratorium wytwórcy.
Podmiot odpowiedzialny wskazywał, że na wyniki mogą wpływać warunki prowadzenia analizy. NIL podtrzymał jednak ważność swojego badania. Co szczególnie istotne, podmiot odpowiedzialny nie wykazał, że oficjalne laboratorium wykonało badanie niezgodnie z zatwierdzoną metodą.
Dla laboratoriów QC jest to jeden z najważniejszych aspektów całej sprawy.
Jeżeli metoda została zatwierdzona do rutynowej kontroli produktu, powinna zapewniać wystarczającą odporność i odtwarzalność także wtedy, gdy wykonuje ją inne kompetentne laboratorium.
Rozbieżność między laboratorium wytwórcy i laboratorium kontrolnym nie może sama w sobie stanowić podstawy do anulowania wyniku OOS.
Bardzo podobne pytanie dotyczące dwóch różnych wyników dla tego samego materiału pojawiło się niedawno w analizowanym przez nas przypadku Avenalax. Tam również oficjalne laboratorium i badanie materiału archiwalnego dawały odmienny obraz jakości serii. Więcej: „Ta sama seria, dwa różne wyniki. Avenalax pokazuje trudny przypadek rozbieżności w kontroli jakości”.
Problem metody czy produktu?
To jedna z najtrudniejszych kwestii w tym przypadku.
Podmiot odpowiedzialny wskazywał na możliwość wpływu warunków wykonywania badania na końcowy rezultat. Sama wrażliwość metody na określone elementy procedury może mieć znaczenie w investigation.
Nie można jednak automatycznie przejść od stwierdzenia „metoda jest wrażliwa na warunki” do stwierdzenia „produkt jest zgodny”.
Jeżeli metoda jest metodą zatwierdzoną, jej odporność powinna być wystarczająco scharakteryzowana, a krytyczne elementy wykonania odpowiednio opisane.
Z punktu widzenia systemu jakości pojawiają się więc dwa równoległe pytania:
czy produkt rzeczywiście ma niewielki margines względem dolnego kryterium uwalniania oraz czy metoda analityczna jest wystarczająco odporna, aby wynik był porównywalny pomiędzy laboratoriami.
Dopóki tych kwestii nie uda się rozdzielić, nie można wiarygodnie stwierdzić, że niezgodność ogranicza się do jednej partii.
Dlaczego GIF wstrzymał wszystkie serie Symonette?
Decyzji nie spowodował wyłącznie pojedynczy wynik serii 245707.
GIF uwzględnił łącznie:
wynik poza specyfikacją uzyskany w oficjalnym laboratorium, wyniki innych prób osiągające kryterium dopiero na S2 lub S3, niewielki margines względem dolnej granicy akceptacji oraz brak jednoznacznego wyjaśnienia różnicy pomiędzy wynikami laboratoriów.
W tej sytuacji organ uznał, że nie można wykluczyć podobnego problemu w pozostałych seriach.
Dlatego zamiast interwencji ograniczonej do jednej partii zastosowano wstrzymanie całego produktu.
Przypadek Symonette dobrze pokazuje różnicę pomiędzy formalną zgodnością wyniku a odpornością całego systemu kontroli jakości.
Jeżeli kolejne serie regularnie zbliżają się do granicy specyfikacji, dla QA ważne staje się nie tylko pytanie, czy wynik jeszcze „przeszedł”, ale również czy proces i metoda zapewniają odpowiedni margines oraz powtarzalność.
Opracowano na podstawie:
Źródło pierwotne: Główny Inspektor Farmaceutyczny, decyzja nr 21/WS/2026 z 16 października 2026 r., Symonette.
Pełna decyzja GIF – Symonette (PDF)
Rejestr Decyzji GIF:
Rejestr Decyzji Głównego Inspektora Farmaceutycznego
